ERRORES ADMINISTRATIVOS DE LAS EPS O LAS IPS
Importancia de disminución de riesgos administrativos en la salud
Existen múltiples situaciones administrativas que comprometen la integridad física, vida, dignidad, confidencialidad, entre otros derechos, de pacientes y de sus familias.
El sistema de Referencia y Contrarreferencia en salud se ha convertido en una alianza estratégica para que las EPS puedan cumplir con el objetivo de brindar una atención oportuna y con calidad ante cualquier eventualidad o que sirva como elemento de apoyo para la contemplación diagnostica con la IPS receptora.
La Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de Urgencias también hace parte de los procedimientos ya que, si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, Las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud
Los principales errores en la atención en salud que pueden generar errores administrativos son:
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Lesiones neurológicas y vasculares posteriores a un trauma; que se complican por una Remisión Tardía
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Violación del Secreto Profesional, ausencia de Consentimiento Informado, Falsificación De Historia Clínica.
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Demoras administrativas en las autorizaciones de tratamientos y dispositivos médicos.
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Incorrecta negación de servicios por parte de las Entidades Aseguradoras o de la Seguridad Social.
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Lesiones por atención de personal no calificado. (Hospital Universitarios, en los cuales atienden estudiantes de pregrado o de especialización). Lo cual genera responsabilidad de la Entidad de Salud y de la Institución Educativa
Análisis de un caso real
Paciente masculino de 36 años, consulta a urgencias por cuadro de 30 minutos de trauma latero anterior de rodilla con eversión secundaria de la misma, por trauma contundente en carro, refiere calidad de peatón arroyado por carro que al dar reversa impacta al mismo, con posterior edema dolor y sensación de parestesias en miembro y limitación para la marcha. Ingresa a institución donde posterior a 30 minutos es valorado en triage, clasificado como triage III, posterior a 90 minutos es atendido por medico quien considera esguince secundario a trauma en rodilla y posible lesión vascular por disminución de pulso poplíteo y femoral posterior, se inmoviliza paciente se da analgesia y se inicia tramite de remisión a institución de III nivel para valoración prioritaria por cirugía vascular, al no contar con especialista en institución. Paciente refiere aumento de dolor, frialdad y palidez en pie izquierdo, se insiste en trámite de remisión sin embargo en referencia y contrareferencia refieren EPS no ha autorizado la misma por “emergencia funcional” de su red hospitalaria, a pesar de manejo por ortopedia y manejo de dolor se requiere remisión urgente. La cual se logra 10 horas posteriores al ingreso.
Sale remitido a institución localizada a 1 hora y 30 minutos de sitio de atención inicial, al ingreso se valora por cirugía vascular después de 2 horas del ingreso. Se realiza doppler arterial que evidencia lesión completa de arteria poplítea, y hematoma contenido en muslo, con mal pronóstico funcional por isquemia prolongada, se lleva paciente a procedimiento sin respuesta al mismo por lo cual requiere amputación supracondilea de miembro.
Preguntas Frecuentes
¿Cuál fue la causa del desenlace del caso expuesto?
En el caso anterior se evidencia error por trámites administrativos, la demora en la clasificación de triage y la no autorización de la remisión solicitada como prioritaria, que llevo a una isquemia prolongada en miembro con requerimiento de amputación del mismo.
¿Era evitable la amputación del miembro?
¿Cuál debió ser la conducta para el caso?
¿Existió error en la clasificación de triage?
¿Cuáles son los riesgos de una isquemia prolongada en el miembro inferior?
¿Existió error administrativo en el caso expuesto?
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3. En el correo electrónico recibirá el formato de consulta inicial y la información de los documentos que debe enviar antes de la consulta virtual y/o presencial. Esto incluye, entre otros:
- Resumen de los hechos que dieron lugar al daño.
- Copia completa de la historia clínica (para los procesos de responsabilidad médica). Si no cuenta con la historia clínica, puede solicitarla a la(s) institución(es) de salud en la(s) cual(es) se prestó el servicio que da lugar a la controversia, mediante derecho de petición (Formato de solicitud de historia clínica
- Copia completa de la información relacionada con el accidente de trabajo y/o la enfermedad profesional (para los procesos de culpa patronal), o del accidente de tránsito. Si no cuenta con estos documentos (historia clínica, reporte del accidente o de la enfermedad laboral; contrato de trabajo y/o prestación de servicios; copia de los aportes a seguridad social al momento del accidente o del diagnóstico de la enfermedad profesional; investigación del accidente o de la enfermedad laboral; copia del documento o manual del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa, entre otros), podrá solicitarlos a la clínica y/o al empleador mediante derecho de petición(Formato de solicitud de información al empleador relacionada con el accidente o la enfermedad laboral)
- Documentos de gestiones administrativas (ante EPS, fondo de pensiones, ARL, empleador, juntas de calificación) o judiciales previas.
4. Finalizada la reunión telefónica preliminar con un abogado de la oficina, en la cual se explicará la viabilidad previa, el alcance y la metodología de la reunión inicial, se programará consulta con un abogado especialista (derecho médico, derecho laboral, seguridad social, derecho comercial, derecho de seguros) para el estudio de viabilidad final del caso (solamente para los casos en los que el análisis preliminar es viable).
5. Durante la reunión* (martes o jueves, durante 1 a 2 horas) se explicará al cliente el informe final de viabilidad y se definirán los parámetros de la relación contractual con la oficina.
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Contamos con un grupo interdisciplinario de profesionales, liderado por abogados especialistas en derecho de daños y expertos en procesos de responsabilidad civil. Esto permite una adecuada representación de las víctimas en los procesos judiciales en los cuales se solicita la reparación integral de los perjuicios.
Nuestro equipo de trabajo cuenta con profesionales de ingeniería y medicina, factor diferencial y valor agregado que permite a nuestros clientes disminuir los costos y el tiempo de análisis e investigación de los casos que ponen a nuestra consideración, pues desde la primera consulta estamos en capacidad de definir la viabilidad jurídica y científica de los procesos de reparación integral en asuntos de accidentes de tránsito, culpa patronal (responsabilidad por accidentes de trabajo y enfermedad profesional) y responsabilidad médica.
